类鼻疽(由类鼻疽伯克霍尔德菌引起的疾病)

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类鼻疽（英文名：melioidosis），别名惠特莫尔病、斯坦顿病，是一种由类鼻疽伯克霍尔德菌引起的疾病。类鼻疽的临床表现多样，根据疾病进展速度可分为急性、慢性、隐匿性3种临床类型。

类鼻疽是一种传染病，感染来源主要是流行区的水和土壤，羊、马、猪、猴和啮齿动物都可能感染本病，但它们都是偶然的宿主。类鼻疽疫区集中于热带及亚热带地区，尤其是泰国及其他东南亚地区和澳大利亚北部；中国疫源地主要在北回归线以南的海南省、广东省、广西壮族自治区、福建省等地区。类鼻疽可出现局部感染（如皮肤脓肿）、肺炎、脑膜脑炎、败血症或慢性化脓性感染。依据感染部位不同，常见症状有发烧、头痛、局部疼痛或肿胀、溃疡、胸痛、咳嗽、呼吸短促、咳血以及局部淋巴结肿大。

急性类鼻疽的病死率为20%~60%，类鼻疽败血症合并休克是其最常见的死亡原因。类鼻疽尚无疫苗可用，主要采取常规卫生防疫措施以切断传播途径、保护易感人群。2022年，中国微生物学会发布《类鼻疽诊断与治疗专家共识》，从该病的流行特征、病原学、临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗及预防措施等方面进行详细介绍和建议，以期提高中国类鼻疽诊治水平，规范临床管理，降低病死率。

定义

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌感染引起的热带传染病。

分型

其临床表现多样，根据疾病进展速度可分为急性、慢性、隐匿性3种临床类型；依据感染发病和累及部位可分为皮肤和软组织感染型、败血症型、肺炎型和脏器脓肿型。类鼻疽伯克霍尔德菌为兼性胞内寄生菌，感染可累及多个组织器官，包括眼眶、面部、腮腺、头颈皮下组织、肺、肝脏、脾脏、肾脏、腹腔、前列腺、骨骼及中枢神经系统等，有“似百样病（great mimicker）”之称，类鼻疽急性败血症约占60%，病死率超过30%，慢性感染病程可迁延数年甚至数十年。

病因

病原体

在细菌学分类上，类鼻疽伯克霍尔德菌属于伯克霍尔德菌属，该属与人类临床感染有关的常见菌种还包括洋葱伯克霍尔德菌、泰国伯克霍尔德菌和鼻疽伯克霍尔德菌等。类鼻疽伯克霍尔德菌在血琼脂、麦康凯和巧克力琼脂培养基上均生长良好，37~42 ℃下在血琼脂培养基培养1~2 d可形成小而光滑、乳白色、边缘整齐、呈乳状微黏性的菌落；随着培养时间的延长(2~3 d)，其逐渐变为浅白黄色、近圆形、表面干燥、起皱、不透明的"矢菊状"菌落。

发病机制

人和动物多因吸入气溶胶，或黏膜创伤面直接接触，或食入带菌物质而感染。健康人群常为隐匿性感染，临床表现多样，由入侵途径、细菌的数量、毒力以及机体的免疫功能所决定。

流行病学

类鼻疽是由类鼻疽假单胞菌引起的传染病，其传染源主要为热带、亚热带流行区的水和土壤，病菌可在环境中长期存活，羊、马、猪等动物及患者多为偶然宿主、传染意义有限；传播途径主要是皮肤破损接触含菌水土，也可经呼吸道吸入带菌尘土气溶胶、消化道食用污染食物感染，人与人之间少见，仅可通过密切接触、性接触等偶尔传播；人群普遍易感，新入疫区者及糖尿病、肿瘤、HIV感染、脾切除等免疫力低下人群高发，男性因职业因素患病更多；该病多发于泰国等东南亚地区、澳大利亚北部，中国北回归线以南的海南省、广东省、广西壮族自治区、福建省等地为疫源地，发病呈季节性，与雨季正相关，病菌适宜生长温度为18~42℃。

临床表现

急性感染

急性感染占病例总数的85%，病程在2个月以内，平均潜伏期为9 d，范围为1~21 d。软组织、骨及关节感染常有局部红肿及皮肤损伤表现，脏器脓肿可表现为器官组织肿胀引发的局部疼痛，并常伴有全身感染症状。全身症状可表现为寒战、高热、虚脱，可与局部感染并发。感染严重者可因继发脓毒血症（56%）或休克（21%）而危及生命。感染累及呼吸系统时可表现为咳嗽、咳脓痰、咯血、呼吸困难等，累及胸膜可出现胸痛等症状。

慢性感染

急性类鼻疽迁延不愈后病程可长达数月甚至数年，临床表现以难治性肺炎、脏器炎性瘤或脓肿为主。相对于泰国报道的类鼻疽临床病例数据，中国类鼻疽病例中伴发脏器脓肿的情况较少。慢性感染还可伴发膀胱炎、前列腺炎和骨髓炎等。

隐匿性感染

在类鼻疽流行区，有相当数量的类鼻疽伯克霍尔德菌感染人群可无典型临床表现，但其血清中可检测出特异性抗体，也称为“亚临床感染”。类鼻疽隐匿性感染与流行区患者的既往一过性感染较难区分。类鼻疽伯克霍尔德菌感染与宿主的免疫状态密切相关。该菌可以在宿主细胞内长期存活并持久潜伏，导致其难以被清除。临床上很难将类鼻疽的重新感染、感染复发和潜伏感染进行明确区分[6]，因此，隐匿性感染可归于慢性感染进行健康管理。

检查诊断

检查

外周血象

大多有贫血。急性患者白细胞总数增高，中性粒细胞为主，亦可正常。

病原学检查

渗出物、脓液、血、尿、痰等行涂片（亚甲蓝染色）和培养，根据细菌、菌落形态和药敏可鉴别。在一般血培养基和麦氏（MacConkey）培养基上可生长，但会被杂菌干扰或与假单胞菌属的细菌混淆。最常用的选择性培养基是Ashdown培养基。经过96小时孵育，能产生特征性紫色、干燥皱褶的菌落。另有BPSA培养基。培养敏感性低，约60%。

血清学检查

主要有间接血凝试验（indirect hemagglutination test，IHA）和补体结合试验两种。前者因低灵敏度、疫区人群较高抗体滴度背景、感染人群血清转换等原因，结果判读需结合培养，不作为流行区常规诊断手段；后者现已少用。把现已分离到的特异性抗原（如LPS）用于间接ELISA和免疫荧光法，亦有参考价值。

分子生物学检测

设计特异性引物行PCR，可用于血液、痰等标本的直接快速诊断，但灵敏度不及培养。通过对培养后菌落行针对TTS基因的实时PCR亦可快速准确诊断。

影像学检查

应行胸、腹、盆影像（CT、平片、超声）以检出肺部病变及可能的内脏脓肿。

诊断

疑似病例

在类鼻疽流行或高发地区，对于感染性发热患者，其有相应的高危因素，特别是在台风、雨季后出现急性脏器脓肿（如肺脏、肝脏、脾脏、前列腺、腮腺）时，应考虑疑似感染，需进行类鼻疽感染筛查及相关的实验室和影像学检查。此外，有高危地区旅居史，出现不明原因发热、合并脓肿的患者，建议进行类鼻疽伯克霍尔德菌抗体检测，其特异性抗体呈进行性升高者有诊断意义。

确诊病例

须具备以下条件。急性感染期（病程≤2个月）：①有急性感染相应的症状和（或）体征；②临床标本培养示类鼻疽伯克霍尔德菌培养阳性。慢性感染期（病程>2个月）：①有慢性感染相应的症状和（或）体征；②临床标本类鼻疽伯克霍尔德菌培养阳性。

重症病例

重症类鼻疽病例以急性感染类型常见，占类鼻疽肺炎的51%~61%，其中55%~74%的病例合并菌血症，合并脓毒血症也较常见。约20%的重症患者可并发脓毒症休克。因此，在病原学筛查的同时，应加强对患者整体状况的评估，动态监测患者的生命体征、意识状态、血氧饱和度和重要器官功能，便于及时判断重症感染引发的感染性休克和多器官功能衰竭等危及生命的情形。

鉴别诊断

普通细菌感染

类鼻疽肺炎的临床症状及体征与金黄色葡萄球菌、高毒力肺炎克雷伯菌等细菌感染引起的肺炎无明显区别，影像学表现相似，需要对临床标本进行细菌分离培养鉴定后作出鉴别。有脓肿（如皮肤、肝脏、脾脏、前列腺、肾脏、骨关节或腮腺脓肿）形成时也可取其脓液进行病原菌分离培养鉴定。患者出现脓毒症或脓毒症休克时，需要对其血液或脑脊液标本进行细菌培养鉴别。

肺结核

类鼻疽肺炎，特别是慢性肺部感染者的临床表现及影像学表现常与结核病类似，影像学表现呈多节段性的肺部浸润、多发结节、空洞形成，也可累及肺尖。患者痰液或灌洗液的病原学培养或分子生物学检测有助于两者的鉴别。

肿瘤

类鼻疽的影像学表现可为肺部的多发结节影、肿块影，也有纵隔肿块或胸腔积液作为唯一表现的类鼻疽伯克霍尔德菌感染，需要与纵隔或胸腔肿瘤相鉴别。肿瘤病变的CT检查常见其肺门淋巴结肿大，但无感染中毒症状，而类鼻疽累及肺部时肺门淋巴结肿大较少见，活组织病理检查及病原学筛查可辅助鉴别。

治疗

治疗原则

类鼻疽总体治疗原则是早诊断、早治疗、足疗程和合理选择药物。对单纯内科治疗效果不佳或无效，以及慢性反复感染病例，可采用脓液引流或手术切除等方法改善病情，控制并发症。对于发热、咳嗽、头痛、胸痛或腹痛等，可对症治疗。急性期患者应卧床休息，并补充足够的热量、蛋白质及维生素等营养素。若有脱水及电解质紊乱者，积极补充水分和电解质，维持生理平衡。若有低氧或呼吸衰竭，应给予氧疗及进一步呼吸支持。若有明显小儿动力性肠梗阻或急性胃扩张者，应暂时禁食、禁水，给予胃肠减压病直至胃肠功能恢复。

抗菌药物的选择

早期有效抗感染治疗是类鼻疽治疗的基石，但目前国内尚无指南可供参考。类鼻疽的抗菌药物治疗一般分为两个阶段：第一阶段为强化治疗期，目的是在短时间内大量杀灭或抑制患者体内的类鼻疽伯克霍尔德菌，降低病死率；第二阶段为根除治疗期，目的是进一步杀灭残留细菌，并将感染复发的风险降到最低。类鼻疽的抗感染治疗起效较慢，平均退热时间为9 d。静脉注射头孢他啶是一线常规治疗用药，亚胺培南可作为重症感染的首选用药。高剂量亚胺培南与头孢他啶在治疗严重类鼻疽时，患者病死率无差异，但使用亚胺培南时治疗失败较少，且临床药物敏感试验数据显示，类鼻疽伯克霍尔德菌对碳苄青霉素类抗菌药物（亚胺培南、美罗培南）的耐药率较低。

强化治疗期

首选静脉注射头孢他啶，初始治疗时间一般为10~14 d，但由于类鼻疽的症状缓解较慢，具体疗程取决于患者的临床症状改善情况。一般而言，体温恢复正常48 h且1周内血培养结果为阴性，是结束强化期治疗的参考指标。对于出现感染性休克、广泛肺部病灶、脏器脓肿、骨髓炎、骨关节脓肿或中枢神经系统感染的重症患者，建议抗菌治疗4~8周；对于累及多个肺叶的类鼻疽肺炎或复发性类鼻疽肺炎（即使仅累及单一肺叶），治疗至少持续3周；若合并类鼻疽伯克霍尔德菌菌血症则需延长强化治疗时间至4周以上。如果患者出现中枢神经系统感染、重症类鼻疽并发脓毒症休克、器官衰竭、治疗期间出现新发感染灶或持续血培养阳性时，应换用碳青霉烯类抗菌药物。

根除治疗期

首选口服复方磺胺甲噁唑，疗程为3~6个月，防止类鼻疽复发。对于神经系统类鼻疽病例，建议延长根除治疗时间（≥6个月）。长期服用复方磺胺甲噁唑可能出现过敏、骨髓抑制、肝损伤，甚至肾衰竭等严重不良反应，需做好日常用药监测，对于不能耐受者（如孕妇）可用阿莫西林/克拉维酸钾替代。

预防措施

类鼻疽尚无疫苗可用，目前主要采取常规卫生防疫措施以切断传播途径、保护易感人群，主要措施包括：

1、加强类鼻疽相关知识的宣传教育工作，倡导良好个人卫生习惯，在户外活动尤其是接触疾病流行地区水源时，应注意做好个人防护；

2、加强卫生检验检疫，及时发现传染源并切断传染链，阻断疾病的流行；

3、药物预防，在某些特定情况下，采取药物预防，保护患有糖尿病、营养不良、长期服用免疫抑制剂等基础疾病的易感人群。

2022年，中国微生物学会发布《类鼻疽诊断与治疗专家共识》，提出标准化诊疗流程，重点关注细菌耐药性及复发风险。2024年6月，重庆市疾控中心发布类鼻疽预防指南，建议台风、暴雨后避免接触土壤和水体，高危人群加强防护。

预后及随访

类鼻疽预后受多种因素影响，其与宿主的免疫状态密切相关。急性类鼻疽的病死率为20%~60%，类鼻疽败血症合并休克是类鼻疽最常见的死亡原因。随着重症监护技术及临床救治水平的提高，类鼻疽的全因病死率已经从30%下降至9%。类鼻疽的治疗周期长，经规范的强化和根除治疗后复发率仍在10%~30%，慢性类鼻疽患者的预后总体较好，但由于缺乏诊疗规范，中国慢性类鼻疽的临床研究、诊疗方案和随访管理目前还是空白。类鼻疽复发的危险因素主要是患者依从性差、根除治疗的疗程不足，以及多病灶感染及重症感染等[3,7,19]。由于根除治疗阶段一般在院外完成，口服用药时间长，特殊病例（如难治性肺炎、反复脏器脓肿）可能需要超过6个月疗程，患者依从性差，所以临床上需要密切关注患者的用药情况和症状、体征，监测肝肾功能及病情变化等，加强“医院-社区-家庭”的全病程管理和康复训练指导。

定义

分型

病因

病原体